Alopecia androgenetica femminile o calvizie femminile è un problema molto comune che colpisce circa il 50% delle donne nel corso della vita e che comporta spesso ripercussioni psicologiche importanti.
Questa patologia può presentarsi principalmente in tre fasi della vita della donna:
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alla pubertà, a volte resa manifesta in seguito ad una dieta dimagrante rigida;
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dopo la gravidanza, quando stress e carenza di ferro che insorgono durante l’allattamento possono renderla manifesta;
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dopo la menopausa quando gli ormoni estrogeni si riducono.
Nelle donne l’alopecia androgenetica aumenta col passare degli anni, con frequenza e gravità maggiore dopo la menopausa.
L’alopecia androgenetica femminile si manifesta con un diradamento diffuso dei capelli della regione della corona, senza retrocessione dell’attaccatura dei capelli. A volte prevale un diradamento anteriore, con aspetto “ad albero di Natale”. In alcune donne, soprattutto dopo la menopausa, l’alopecia androgenetica può avere un aspetto simile a quello che si osserva nei maschi, con prevalente stempiatura. Spesso al diradamento si associa un’aumentata caduta dei capelli dell’area affetta, e la caduta dei capelli è spesso il primo sintomo notato dal paziente: i capelli che cadono sono inoltre quelli corti.
A seconda della localizzazione del diradamento si distinguono tre varietà cliniche:
(varietà ad albero di Natale): Il diradamento è più accentuato a livello della parte centrale dell’attaccatura dei capelli con un pattern triangolare che ricorda un albero di Natale;
si manifesta con un diradamento che interessa uniformemente la sommità del capo causando un allargamento della riga centrale;
è più frequente in postmenopausa. Si manifesta con una stempiatura ed un diradamento della regione del vertice, come nell’uomo. Questa varietà clinica, quando insorge in età giovane, risulta spesso associata a patologie ormonali.
Nelle aree del capo colpite da alopecia androgenetica ci sono capelli più sottili e meno numerosi, in quanto i follicoli piliferi colpiti sono andati incontro a un progressivo “rimpicciolimento” (miniaturizzazione), diventando più piccoli e superficiali, e producono capelli più sottili, corti e meno pigmentati rispetto a quelle delle aree non affette. Alcuni follicoli piliferi hanno interrotto in ciclo di crescita e non producono il capello: i loro osti follicolari sono vuoti, senza capello.
La causa della miniaturizzazione dei follicoli e dell’arresto del ciclo di crescita sono causati dagli ormoni androgeni, soprattutto del diidrotestosterone (DHT), che hanno questa specifica azione sui follicoli piliferi sensibili. Proprio per questo motivo l’alopecia androgenetica è più frequente nei maschi, dove gli androgeni sono fisiologicamente più alti che nelle femmine. La comparsa di alopecia androgenetica nella donna giovane e in età fertile può essere un segnale di iperandrogenismo, quando si associano altri sintomi quali irsutismo, acne o irregolarità mestruali, o, più spesso, di una eccessiva sensibilità dei follicoli a androgeni normali. L’alopecia androgenetica spesso compare o peggiora quando si riducono i livelli degli ormoni estrogeni, come succede dopo la menopausa. Il diidrotestosterone (DHT) è prodotto a livello follicolare dall’enzima la 5 alfa-reduttasi di tipo II a partire dal testosterone. Il follicolo è infatti in grado di trasformare gli ormoni più deboli in ormoni più forti (DHT), grazie a questo enzima. La predisposizione genetica allo sviluppo della calvizie, legata a numerosi geni, è ben nota, e spesso i giovani che vedono i primi segni di diradamento hanno 1 o 2 genitori calvi. La predisposizione genetica condiziona sia la attività dell’enzima 5 alfa reduttasi sia risposta dei follicoli agli androgeni.
L’alopecia androgenetica femminile non è sempre indice di patologie ormonali associate. La normalità degli esami ormonali non esclude la diagnosi di alopecia androgenetica; il 70% delle donne affette da calvizie hanno esami ormonali assolutamente normali. Anche la donna produce ormoni androgeni, anche se in concentrazioni inferiori al maschio. Nelle donne affette da calvizie vi è una eccessiva sensibilità del capello a livelli di androgeni assolutamente normali. Tale sensibilità agli androgeni dipende da fattori genetici.
E’ importante diagnosticare l’alopecia androgenetica in fase precoce in quanto quando il diradamento è evidente il 50% dei capelli si sono già assottigliati.
La visita dermatologica è il primo passo per valutare la sede e la gravità del diradamento dei capelli, che sono più corti e sottili rispetto alla regione nucale. Durante la visita si effettua anche il pull test, esame facile e utile per verificare la presenza di una aumentata caduta dei capelli. Se il pull test è positivo, è importante discriminare se la caduta interessa solo l’area diradata o tutto il capo. Viene poi effettuato uno stage fotografico in posizioni standard al fine di avere una situazione di base da comparare per valutare l’evoluzione del quadro clinico. Si passa quindi all’esame in tricoscopia del capello e del cuoio capelluto.
La tricoscopia è considerata attualmente il miglior metodo non invasivo per accertare la presenza di alopecia androgenetica, soprattutto nelle forme lievi e iniziali, dove il diradamento dei capelli è poco apprezzabile a occhio nudo. La tricoscopia permette di osservare ad alto ingrandimento i capelli e il cuoio capelluto, si possono quindi studiare:
– numero e spessore dei capelli,
– aspetto degli osti follicolari,
– presenza di squame e rossore del capo.
L’osservazione con gli ingrandimenti più alti è inoltre in grado di visualizzare i capillari e i vasi sanguigni del derma.
Osservando ad alto ingrandimento il cuoio capelluto di una donna affetta da calvizie è frequente evidenziare piccole zone completamente prive di capelli che corrispondono ai follicoli temporaneamente vuoti. Il follicolo che non produce il capello rimane vuoto, e appare come un punto giallo (yellow dot) sul cuoio capelluto. Gli yellow dots non sono esclusivi dell’alopecia androgenetica, dove sono pochi e solo nelle aree androgeno-sensibili del cuoio capelluto. Normalmente il follicolo non è mai vuoto in quanto produce un nuovo capello prima che il capello vecchio sia caduto. Nella calvizie la produzione del nuovo capello è ritardata, per cui il follicolo può rimanere vuoto per settimane o talvolta mesi. Un altro segno molto importante è la variazione del diametro dei capelli che interessa >20% dei capelli: di fianco a capelli di spessore normale ce ne sono di più sottili. La presenza di capelli di diametro variabile è dovuta al fatto che la miniaturizzazione follicolare interessa in modo diverso i follicoli adiacenti: nella stessa area ci sono quindi capelli di diametro normale, capelli leggermente più sottili, e capelli molto sottili e corti. Nelle forme gravi di calvizie tutti i follicoli sono miniaturizzati e i capelli sono omogeneamente sottili.
Attualmente la tricoscopia con il pull test e l’esame clinico ci permettono di porre diagnosi di alopecia androgenetica senza dover ricorre ad indagini più invasive.
I valori degli ormoni androgeni sono alterati solo in 1/3 delle pazienti, e sono da controllare solo se al diradamento dei capelli si associano altri sintomi suggestivi di iperandrogenismo quali irsutismo, irregolarità mestruali e acne volgare.
La progressione della calvizie è in genere un processo lento e graduale ma la malattia può talvolta andare incontro ad aggravamenti improvvisi scatenati da: – malattie generali,
– interventi chirurgici,
– periodi di forte stress,
– rapide perdite di peso.
Lo specialista dermatologo può quindi prescrivere, in casi selezionati, esami al fine di escludere fattori carenziali o malattie intercorrenti che possono contribuire a scatenare o ad aggravare la calvizie femminile.
Anche il fumo, la dermatite seborroica e molti farmaci possono aumentare la caduta dei capelli e peggiorare il problema.
Terapia: è efficace e quando effettuarla?
Il trattamento medico della calvizie deve:
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impedire agli ormoni androgeni di esercitare i loro effetti sul follicolo e
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nel contempo stimolare il follicolo a produrre capelli più grossi e più lunghi.
Minoxidil
Il minoxidil in lozione è in commercio da molti anni ma non per questo è un trattamento sorpassato o poco efficace. Il farmaco stimola la crescita dei follicoli con un meccanismo d’azione ancora sconosciuto ma comunque non legato alle sue proprietà vasodilatatorie. Il minoxidil nella donna è utilizzato prevalentemente alla concentrazione del 2% e va applicato regolarmente tutti i giorni, 2 volte al giorno. Esistono anche schemi terpeutici differenti da adattare alla singola problematica e alle esigenze di ogni singolo paziente.
Ci sono sempre più evidenze sull’efficacia del minoxidil orale a bassa dose, associato a spironolattone, come alternativa terapeutica nelle donne che non possono/vogliono utilizzare il minoxidil lozione. La terapia è ottimamente tollerata e i primi segni di efficacia sono osservabili dopo 4-5 mesi di cura.
Finasteride
La sensibilità dei follicoli piliferi agli ormoni androgeni dipende soprattutto da un enzima, la 5a reduttasi di tipo 2, prodotto dalle cellule del follicolo. Questo enzima trasforma il testosterone, il principale ormone maschile, nel suo derivato più potente, il diidrotestosterone o DHT, principale responsabile dell’alopecia androgenetica.
Questo ormone provoca un processo di riduzione del follicolo definito miniaturizzazione (porta infatti inizialmente alla formazione di capelli più sottili e corti cioè miniaturizzati). Questo processo può essere prevenuto e arrestato impedendo la formazione di questo ormone. La finasteride inibisce l’enzima 5alfa reduttasi di tipo 2 riducendo così il progressivo diradamento della zona media frontale del cuoio capelluto.
Studi recenti indicano che la finasteride, che è in commercio al dosaggio di 1mg per il trattamento dell’alopecia androgenetica maschile, è efficace anche nel trattamento dell’alopecia androgenetica femminile anche se ad un dosaggio più elevato.
Non tutte le donne affette da alopecia androgenetica rispondono in egual misura al farmaco: circa 2 donne su 3 mostrano dei miglioramenti clinici significativi. Poichè il farmaco è assolutamente controindicato in gravidanza, è preferibile l’assunzione in età post-menopausale, la sua somministrazione nella donna in età fertile richiede l’uso di un contraccettivo. La finasteride è generalmente molto ben tollerata e non causa effetti collaterali di rilievo.
Pillola anticoncezionale
La pillola anticoncezionale può essere utile in quanto riduce la produzione di androgeni da parte dell’ovaio. Essa trova la sua particolare indicazione quando la paziente maniferti la necessità di una copertura anticoncezionale. E’ importante però scegliere una pillola adatta al problema in quanto alcuni anticoncezionali contengono invece progestinici che possono aggravare l’alopecia androgenetica: è necessario quindi rivolgersi al medico che prescriverà la pillola più adatta a seconda dei casi.
Integratori alimentari
Alcuni integratori alimentari contengono principi attivi vegetali (fitosteroli) che hanno un’azione simile a quella della finasteride. La melatonina per via orale è utile soprattutto nelle pazienti che riferiscono un’aumentata caduta e una alterazione del naturale ritmo sonno-veglia.
Quali sono le ultime novità terapeutiche?
Gli studi più recenti hanno evidenziato, per la cura delle forme lievi di alopecia androgenetica, o per potenziare l’effetto dei farmaci nei casi di alopecia androgenetica di grado moderato-severo, l'efficacia dell'utilizzo dei fattori di crescita. Le tecniche più moderne non sono invasive, e aumentano la concentrazione dei fattori di crescita nel cuoio capelluto sia inserendoli dall’esterno che promuovendone la produzione endogena.